Inscription

 

Fiche d'inscription 2019 

 

COMITE PARIS ILE-DE-FRANCE

3, rue jacquier 75014 Paris 

Tél : 01 40 44 88 00

Etat civil et informations personnelles

 

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

N° de tél          fixe :                                                               Portable :

Adresse courriel :

Date de naissance :

Nature du handicap visuel (NV/MV) :

 

Survenance du handicap visuel (avant ou après 60 ans) :

 

 

Personnes à prévenir en cas de problème :

Nom :

Prénom :

N° de téléphone :

Autres informations, si nécessaire :

Exemple : marche difficile, autre handicap……

 

 

Fait le                                                                                                                                                 Signature